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2012年5月

2012年5月25日 (金)

医学に近づく開発学

開発援助に本当に効果があるのかという設問への回答は難しいです。開発援助が経済成長を促しそれが貧困削減につながっているという研究は多くなされ、これらの研究をつなげればある程度の因果関係も明らかになってきてはいますが、さまざまな条件や援助方式の限定つきです。"Dead Aid"(邦訳「援助じゃアフリカは発展しない」)のダンビサ・モヨや"White Man's Burden"(邦訳「傲慢な援助」)のビル・イ-スタリーのような援助効果に否定的な言説もまだ支持を得ています。

ここ数年、援助の実験的評価手法による効果測定が話題を集めています。RCT(Randon Control Trial: ランダム化比較試験)は、プロジェクトやプログラムの支援(介入)を受けた対象グループと介入を行わないコントロール・グループの比較を行うことによって、より「科学的に」効果の測定を行おうとするものです。このRCT手法によって得られた知見をまとめたアビシット・バナジ―(Banerjee)とエスター・デュフロの"Poor Economics”は大変面白い本で、最近邦訳も出ました(「貧乏人の経済学」山形浩生訳 みずず書房」)。ただ、このRCTによる評価にも批判が出されており、代表的な批判者の一人である世銀エコノミストのマーティン・ラヴァリオンは、RCTで検証が行われる検証は限定されてケースでしかなく、サンプルの選択バイアスが避けられるように見えても、その場でわからない要因が影響しうること、対象グループとコントロールグループの間に情報が共有されたりする「スピルオーバー」が存在すること、試験で受益する人と受益から排除される人を意図的に生み出すという倫理的な問題を回避できないこと、などを指摘しています。

RCTはもともと治療法や薬の効果を試す方法です。対象グループには本当の薬を、コントロールグループには偽薬を投与して、両グループの間に統計的に有意な差があるかどうかを確かめて治療法や薬の効果を検証するものです。ラヴァリオンの批判を薬の治験に例えると、男女、年齢などをランダムにグループに分けても、たとえば体質とか他の病気などその場でわからない要素があった場合、それらが看過されてしまうのではないか、ということです。

この話をより拡大して、開発論と医学のアナロジーにしてみたいと思います。ラヴァリオンのRCTへの批判を敷衍すると「RCTは個々のプロジェクトの有効性向上のための制度設計に役立つかもしれないが、国全体のレベルでの貧困状態の改善という視点が欠けている。それは医学的に言えば対症療法に過ぎず、全体の健康状態や体質改善につながらないことと同じだ」ということでしょう。全身の健康改善を重視する考え方を開発論で言うと「マクロレベルでの経済成長や貧困対策の実施すべきだ」ということです。ジェフリー・サックスの「ビッグ・プシュ論=援助を大量に投入することが必要」という主張は全身症状の改善を大量の薬や栄養素で図っていこうとする治療に相当します。

これに対し、援助の大量投入に否定的、批判的なイースタリーやモヨの主張は「免疫機能の強化を通じて自然治癒力を強化すべきであって、薬物の投与は免疫力をかえって低下させてしまうこともあるので有害だ」ということです。

最近病院には「セカンド・オピニオン外来」を設置しているところがありますが、それだけ治療法というものがまだ確立していないということだと思います。肝臓にはシジミがいいといわれてきましたが、最近では「シジミは鉄分が多く症例によっては肝臓に有害である」という指導に代わってきているのは一つの例ですが、知見の進歩でアドバイスもどんどん変わってきています。何十万という臨床例がある医学ですらそうですから、サンプル数が限られている開発論で処方がバラバラなのは当然かもしれません。。

RCTの意義もラヴァリアオンのそれへの批判もよくわかりますが、科学的な証拠が必要であるという点において両者は共通しています。科学的証拠に基づかない開発論や貧困削減策はいわば「怪しげな健康法」のレベルなのでしょう。しかし、科学的データが揃わなければ開発を行うべきではないというのも間違っていると思います。あえて「怪しげな健康法」であっても取り組まざるを得ないことがあるでしょう。あるいは、日常の中での健康の常識的配慮が欠かせないように、概ね正しいと思われる政策を迅速に実施すること必要です。

スーザン・ソンタグの名著「隠喩としての病」では、がん細胞を体内の反乱分子(insurgents)と位置づけています。それには科学的な根拠は全くないのですが、含意は極めて説得的です。内戦で反乱分子を武力で鎮圧したり、経済的、社会的に孤立させるのは、がん治療では手術や強力な薬物療法に相当します。しかし、このような侵襲性の高い(invasive)な治療は免疫力の低下などの副作用を伴います。反乱がなかなか収まらなかったり拡大する要因になります。根本的にはがんも反乱も、内部のファンダメンタルズを正常にし、ストレスを軽減し、バランスを正常化することが重要です。その後、ポール・コリアーとエンケ・ヘフラーが紛争のモデル化を試みました。これは膨大なデータ分析を通じて得られた知見ですが、紛争が生じる要因として「機会」と「不満」を重視しています。これはソンタグから示唆されるものを裏付けています。「機会」は譬えれば生活上のバランス失調、「不満」は肉体的、精神的なストレスに相当します。天然資源から生ずる利権などは、好きなものばかりを食べてその結果として起こる事態にそっくりです。

私も何回か入院したことがあります。入院していると担当医が学生を連れて回診に回ってきます。そのとき「医学は人の命を救えるが開発学はどうなのか・・・」と考えていました。人の命を救うための開発学を目指していきたいと思います。

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